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| 青县人民医院：慢病管理多措并举 构建医防融合新体系 |
| 时间:2024-11-20 15:25 |
来源:网上河北
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慢病管理是降低疾病负担，提升全民健康素质，推进“健康中国”建设的重要手段。沧州市第五医院（青县人民医院）以慢性病患者需求为导向，以医共体成员单位为服务载体，全面推进卫生机构深度融合，构建上下联动、医防融合、防治结合、资源共享的格局，打通卫生健康服务“最后一公里”，不断强化慢性病防控、管理和服务能力。
该院于2020年8月份成为县域慢病管理中心试点建设单位，开始组建慢病中心，并于2021年3月30日正式召开县域慢病中心启动会，与10家医共体单位签署慢病管理合作协议。2024年2月2日，顺利通过国家慢病管理中心现场核查验收。
该院领导高度重视，将慢病管理中心建设视为“一把手”工程，由院长亲自担任组长，建设三级慢病防控体系，构建县域慢病管理中心，定制度，建流程。根据“县域慢病管理中心建设项目总体方案”，先后联合慢病专科、基层乡镇卫生院制定了15项基本制度，完善了38项工作流程，细化了各级职责，逐步完善了慢病管理的各项工作机制。
一、院前
针对不同场所、不同人群开展有针对性的慢病防治、健康知识科普。2021年-2023年共开展相关活动400余次，累计受益人群8000余人。
防：包括健康宣教栏、科普小视频、健康宣传书架、实物科普等多样化健康宣教方式，以及院内健康大讲堂每月一次、义诊期间为居民科普每周一次、组织院外特定人群来院科普每季度一次。
筛：采取院方组织义诊进行主动性筛查，慢病管理中心与乡镇卫生院公卫体检联合开展筛查，慢病门诊医生进行机会性筛查等多途径筛查。自医防融合工作推进以来，该院与乡镇卫生院、村卫生室联合开展筛查工作，共计筛查近万人次，筛查后的人群可实现自动入组，定期管理。义诊筛查后的检验结果，由慢病专科医生进行专业讲解、药物调整、生活方式干预等；病情严重者，指导其来院就诊。
二、院中
诊治：对于慢病患者诊治，该院有六病科室作为坚强的后盾，并于2019年分别通过了胸痛中心、卒中中心、MMC中心认证。该院对上转患者实施的优惠政策包括免挂号费、医共体或慢病中心人员专人接待陪同就医、住院患者享受先诊疗后付费政策、上转高危人群可享受诊断性检查优惠套餐等。按县域慢病管理中心建设要求，结合该院实际工作，慢病科室医生为慢病患者进行规范化诊断与治疗。
三、院后
管：为做实做细分级诊疗，该院将病情稳定，适合居家治疗的门诊及住院患者下转至乡镇卫生院及村卫生室进行管理（基层管理包括随访、健康教育等）；基层机构对于随访后病情不稳定或加重、筛查后专病高危人群上转至青县人民医院慢病专科进行诊治（县医院管理包括诊断治疗、个性化健康指导、健康科普、随访等）。
全流程慢病管理信息化
做好慢病管理，信息化是关键，2023年9月该院引进国内领先系统——随诊慢病管理，并上线运行。截至目前，平台上六病患者十万余人，其中高血压患者近四万人，糖尿病患者近两万人，冠心病患者近三万人，脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病患者近两万人。平台自动推送复诊提醒二十万余人次，制定个性化健康指导二万余人次，进行电话随访八万余人次。
质量管理与提升：开展慢病培训，提高专科及基层慢病管理者专业技术水平；组织院内医生及村医培训会；定期召开质量分析会；综合管理质量质控指标（按慢病管理中心建设要求）；分析慢病科室门诊量。
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